vineri, 9 septembrie 2016

POLITRAUMATISMELE

        Politraumatismele reprezinta in momentul actual, la nivel mondial, una dintre principalele trei cauze importante de mortalitate, mai ales in decadele de varsta tanara, una dintre principalele cauze de morbiditate si, mai ales una dintre primele cauze de invaliditate definitiva, implicand astfel costuri sociale si economice imense.
       Politraumatismele realizeaza un sindrom fiziopatologic complex, cu evolutie imprevizibila si tendinta la autoagravare, care depaseste ca amploare suma modificarilor fiziopatologice induse de leziunile fiecarui organ in parte.
         In aceasta situatie, perfectionarea si ridicarea continua a standardului de pregatire a echipelor de interventie implicate in aceste tipuri de situatie, poate determina optimizarea continua a parametrilor fizici si calitativi ai interventiei, cu impact atat pe sansa de supravietuire a acestor pacienti, ci si pe limitarea efectelor la distanta ale traumei. 

DEFINITII
      Salvatorii trebuie sa poata diferentia o serie de entitati traumatice cum sunt: politraumatismele, policontuzionatii sau polifracturatii.
     Politraumatism: complex lezional generat de actiunea unuia sau mai multor agenti vulneranti asupra corpului, generand leziuni post-traumatice in cel putin doua regiuni anatomice diferite, dintre care cel putin una are risc vital. Exemplu: traumatizat toracic si membre cu plaga suflanta toracica.
     Policontuzie: rezultat al actiunii asupra organismului  a unui agent vulnerant care determina leziuni in mai multe regiuni topografice, fara risc vital.
      Polifracturat: pacient care prezinta in urma actiunii agentului vulnerant mai multe fracturi, fara a fi implicat prognosticul vital.
      In urma unei actiuni violente sau a unei caderi accidentale se pot inregistra traumatisme inchise sau deschise – violente. In mediul casnic intalnim, deseori, contuzia simpla a peretelui toracic, ca urmare a unei lovituri accidentale, de cele mai multe ori trecuta cu vederea, intrucat durerile sunt moderate, interesand regiunea respiratorie sub forma unei jene trecatoare.
       Principalele circumstante etiologice sunt:
  • accidentele rutiere;
  • accidentele de munca;
  • agresiunile;
  • catastrofele naturale;
  • traumatologia de razboi.

           In afara factorilor traumatici directi, in etiologia politraumatismelor sunt implicati o serie de factori favorizanti ca drogurile, medicamentele si consumul de alcool, acesta din urma avand o contributie deosebit de importanta; astfel consumul de alcool este implicat in 35% din accidentele rutiere, 50% din arsuri, 50% din agresiunile individuale si peste 25% din totalul accidentelor de munca.
        Modul diferit de abordare a principiilor de tratament, indicaţiile şi momentul intervenţiilor chirurgicale, interpretarea variată a noţiunii „leziune” necesită nu numai crearea unui sistem unic de apreciere a gravităţii traumatismului, ci şi mai întâi de toate, definirea noţiunii „traumatism asociat”. Cel mai reuşit această noţiune a fost prezentată de Eruhin (1994): „Un rol deosebit conceptul bolii traumatice şi recomandările derivate ulterior îl prezintă în tratamentul pacienţilor cu traumatism asociat, adică în cazul lezării concomitente a organelor din cel puţin două sau mai multe regiuni anatomice ale organismului”. 
        În definiţia sa G. Ţâbuleak spune (1995): „Traumatisme asociate sunt considerate leziunile mecanice simultane a două sau mai multe regiuni anatomice, inclusiv a extremităţilor”, remarcă importanţa traumatismelor locomotorului şi subliniază originea mecanică a traumei. În mod analogic şi Algower defineşte politraumatismul ca fiind leziuni ale uneia din cavităţile corpului (cap, torace sau abdomen), asociate cu una sau mai multe fracturi. Experienţa războaielor din Angola, Vietnam, Afganistan şi a altor conflicte a determinat implementarea termenilor „leziuni multiple”, „politraumatisme”, „traumatisme asociate”. 
        Catastrofele din transport, calamităţile naturale, accidentele din producţie etc., în rezultatul cărora majoritatea suferinzilor prezintă leziuni multiple ale organelor, sistemelor şi regiunilor anatomice, impun o atitudine aparte şi o revizuire a organizării tratamentului acestui contingent de politraumatizaţi, conducând la apariţia termenului de „medicină a dezastrelor şi situaţiilor extremale”.          Această întrebare este interpretată controversat în literatura mondială de specialitate, care descrie traumatismul mecanic asociat ca unul combinat. 
În cazul când gravitatea traumatismului, conform sistemelor existente de apreciere a severităţii leziunilor, depăşeşte un anumit nivel de puncte, se utilizează termenul de „politraumatism”. Acesta defineşte o stare acută severă, survenită în urma unui impact de natură mecanică, termică, chimică sau electrică, caracterizată prin prezenţa de leziuni multiple afectând organe, sisteme sau regiuni ale organismului.
          Conform afirmaţiilor lui Rieunau politraumatizatul este un rănit care are două sau mai multe leziuni traumatice majore, periferice, viscerale sau complexe şi care comportă risc vital imediat sau tardiv. Diferenţiind politraumatizatul de polilezat, Favre şi Delacroix susţin că politraumatizatul este victima agresiunilor simultane şi de origini diferite, iar polilezatul este victima unor agresiuni simultane şi de origine identică. Pentru unificarea atitudinii de organizare şi celei ştiinţifice în abordarea traumatismului asociat Abakumov şi coautorii (2005) propun ca politraumatismul să fie divizat în asociat – cauzat de acelaşi agent vulnerant, şi combinat - condiţionat de acţiunea diferitor agenţi: mecanic, termic, chimic, de radiaţie etc. Beuran şi coautorii (2007) utilizează definiţia politraumatismului acceptată actual: afectarea mai multor regiuni anatomice sau sisteme de organe, în care cel puţin o leziune sau combinaţia mai multor leziuni este ameninţătoare de viaţă, severitatea lezională fiind >16 pe scara ISS (Injury Severity Score). Clasificarea clinico-anatomică a lui Sokolov şi coautorii (1990) este orientată în evidenţierea traumatismului predominant şi formularea diagnosticului într-o succesivitate anumită. Leziunea predominantă este considerată aceea, care fără tratament este fatală, iar supusă tratamentului - conduce la deces în mai mult de 10% cazuri. 

        În funcţie de leziunea predominantă autorii divizează traumatismul asociat în 7 grupe: 
  1. traumatism cranio-cerebral asociat; 
  2. traumatism vertebro-medular asociat; 
  3. traumatism toracic asociat; 
  4. traumatism asociat abdominal şi al spaţiului retroperitoneal; 
  5. traumatism asociat al locomotorului; 
  6. traumatism asociat сu două sau mai multe leziuni predominante; 
  7. trauma multiplă şi traumatism asociat nesever, cu pronostic favorabil imediat şi la distanţă. 
     Nu mai puţin important este faptul, că după caracterul agentului lezional traumatismul asociat poate fi principial diversificat în: traumatism deschis provocat prin armă albă sau armă de foc şi traumatism închis. 

       În funcţie de caracterul predominant al traumatismului se disting: 
  • politraumatisme cu predominanţă toracică; 
  • politraumatisme cu predominanţă cranio-cerebrală, medulară şi facială;
  • politraumatisme cu predominanţă abdominală; 
  • politraumatisme cu predominanţă a traumatismelor extremităţilor osoase, nervoase şi vasculare. 
       În funcţie de gravitatea leziunilor în poltraumatisme se disting 3 categorii de pacienţi: 
      1) politraumatizaţi, la care funcţiile vitale sunt alterate cu iminenţă de stop respirator şi cu hemodinamică instabilă prin hemoragie severă. Măsurile de urgenţă impun asigurarea permeabilităţii căilor respiratorii, înlăturarea factorilor care împiedică expansiunea pulmonară, ventilaţia artificială, resuscitarea cardiacă şi oprirea hemoragiei în primele 5-10 minute de spitalizare (toracotomie, laparotomie); 
        2) politraumatizaţi ale căror leziuni nu impun măsuri de extremă urgenţă şi care permit 1-2 ore pentru investigaţii, precizări de diagnostic; 
        3) politraumatizaţi la care leziunile permit timp suficient pentru precizarea de sediu, diagnostic, gravitate şi supraveghere pentru ore şi chiar zile. 
      Aşadar, politraumatizatul cu complexul de leziuni trebuie privit nu numai prin concepţie anatomo-fiziologică şi anatomică, ci având în vedere, în primul rând, răspunsul fiziopatologic al organismului faţă de leziuni, care prin cercuri vicioase progresează geometric. Politraumatizatul sintetizează sedii traumatice multiple cu o reacţie imediată şi tardivă, având în mare măsură potenţial evolutiv spre sindromul de insuficienţă organică multiplă.

CARACTERISTICILE GENERALE ALE POLITRAUMATISMELOR
    1. Perturbarea functiilor vitale este constanta si definitorie, grade variate de insuficienta respiratorie acuta si insuficienta cardio-circulatorie acuta fiind prezente in toate politraumatismele. Mecanismele care produc alterarea functiilor vitale sunt:
  • actiunea directa a agentului vulnerant asupra suportului anatomic al functiilor vitale: creier, maduva spinarii, torace;
  • socul traumatic prin hipovolemie;
  • complicatiile evolutive: embolia grasoasa si sanguina, factorul septic, MSOF.
      2. Realizeaza sindroame complexe, cu mecanisme fiziopatologice care se potenteaza-agraveaza reciproc.
     3. Plurifocalitatea leziunilor genereaza interferente ale sindroamelor clinice, cu implicatii in primul rand diagnostice. Interferentele lezionale realizeaza:
         - efecte de aditie (sumatie), care pot duce la compromiterea functiilor vitale (exemplu: hipovolemia grava la polifracturati, la care se pot pierde peste 2000 ml in fracturile de bazin si peste 1500 ml in cele de femur), iar clinic la erori de diagnostic (falsa contractura musculara sau ileusul asociate hematoamelor retroperitoneale sau leziunilor medulare).
               - efecte de sustragere: asocierea traumatismelor toracice si abdominale, in care tabloul clinic dramatic al voletului costal poate masca o ruptura de diafragm cu leziuni ale viscerelor abdominale (splina, viscere cavitare); absenta contracturii abdominale in traumatismele abdominale asociate cu traumatisme craniene sau leziuni vertebro-medulare.
           - efecte de amplificare (potentializare): o leziune traumatica poate agrava alte leziuni, realizand un cerc vicios. Cel mai bun exemplu este socul, cu componentele sale traumatica, hipovolemica, metabolica, septica, care se potenteaza si se intretin reciproc.
     4. Diagnosticul lezional este dificil si se realizeaza in etape, bilantul lezional complet fiind imbunatatit pe masura desfasurarii sindroamelor fiziopatologice.
    5. Diagnosticul si tratamentul politraumatismelor trebuie sa fie rapid si sa se desfasoare concomitent, de multe ori gesturile terapeutice care vizeaza restabilirea functiilor vitale avand prioritate asupra celor practicate in scop diagnostic. Primele gesturi terapeutice efectuate la locul accidentului si pe timpul transportului sunt de regula decisive pentru soarta politraumatizatului.
   6. Asistenta de urgenta a politraumatismelor trebuie asigurata de o echipa complexa, pluridisciplinara.
     7. Sunt grevate de o mortalitate inca ridicata (15%-50%), fiind principala cauza de deces la populatia sub 40 de ani si a treia cauza de deces la toate varstele.                           
CLASIFICAREA
       Clasificarea politraumatismelor este dificila, pentru ca trebuie sa realizeze doua deziderate majore: un bilant lezional complet si rapid, concomitent cu ierarhizarea leziunilor in functie de gravitatea si riscul lor vital, care sa permita esalonarea gesturilor terapeutice. Acest fapt a determinat aparitia in timp a mai multor incercari de clasificare, evolutia acestora reflectand modificarea conceptuala a notiunii de asistenta integrata a politaumatismelor.
         Clasificarea topografica, propusa de Spitalul de Urgenta Bucuresti, noteaza cele patru regiuni anatomice principale ale corpului, in modul urmator:
         C= extremitatea cefalica (craniu si fata);
         T= torace;
         A= abdomen;
         L= aparat locomotor (membre, coloana, bazin).
          
       In felul acesta, in functie de distributia topografica a leziunilor se pot realiza urmatoarele tipuri de politraumatisme:
  • politraumatisme biregionale (6 tipuri): C.T., C.A., C.L., T.A., T.L., A.L.
  • politraumatisme triregionale (4 tipuri): C.T.A., C.T.L., C.A.L., T.A.L.
  • politraumatisme cvadriregionale (1 tip): C.T.A.L.
          Pentru o mai buna definire a politraumatismelor si a prioritatilor terapeutice legate de gravitatea leziunilor, se pot nota cu litere mari leziunile care pot influenta prognosticul vital si cu litere mici leziunile fara gravitate deosebita (exemplu: c.T.a.l. sau c.t.A.i.); in mod special pentru leziunile aparatului locomotor se poate specifica mai precis daca leziunile intereseaza membrele (L.m.), coloana vertebrala (L.v.) sau bazinul (L.b.).
           Criteriul major pentru clasificarea politraumatismelor este starea functiilor vitale, criteriu care permite aprecierea cat mai exacta a gradului de afectare a functiilor vitale si dicteaza atitudinea terapeutica.
EVALUAREA SCENEI ACCIDENTULUI
       Evaluarea scenei accidentului reprezinta totdeauna prima actiune medicala de la locul unui accident, prin trecerea foarte rapid in revista, 2-3 minute, a intregii scene a accidentului, venind totdeauna din fata, in timp ce restul echipei pregateste echipamentele de lucru specifice.
     Elementele ce trebuie relevate de aceasta operatiune sunt:
  • tipul accidentului;
  • mecanismul principal de producere;
  • riscuri evolutive sau potentiale la locul scenei;
  • identificarea tuturor victimelor, adulti, copii;
  • aprecierea mecanicii principale, secundare si asociate accidentului;
  • suprafata de impact;
  • aprecierea etapelor de derulare si de combinare a acestor mecanisme care vor ghida echipa spre evidentierea leziunilor ʺmascateʺ, leziuni care ignorate, pot deveni cauze de mari infirmitati sau ʺmorti evitabileʺ;
  • natura agentului vulnerant, viteza, unghi de impact, efecte speciale.
MECANICA TRAUMEI  ÎN ACCIDENTELE DE TRAFIC RUTIER   
  Gravitatea leziunilor in accidentele de trafic depinde de intensitatea fenomenelor fizice declansate odata cu coliziunea, care urmeaza in mod fidel legile fizice ale acesteia. Un vehicul ce-si mareste viteza progresiv, dupa cum se stie din fizica, se afla intr-o stare de acceleratie pozitiva, iar atunci cand isi micsoreaza progresiv viteza, se afla intr-o stare de acceleratie negativa sau deceleratie. In momentul unei coliziuni, acceleratiile si deceleratiile se produc in mod brutal, la lovirea din spate in cazul acceleratiei sau la izbiri de un obstacol in cazul deceleratiei. 
 
  
  Cu cat durata socului este mai scurta, cu atat acesta este mai brutal. Toti acesti factori agresivi se aplica si ocupantilor, care se supun intru totul legilor cinetice ale vehiculului. Cu cat viteza este mai mare si distanta de impact mai mica, cu atat energia cinetica declansata va fi mai intensa si riscurile de vatamare mai grave. 
In practica, frecventa coliziunilor anterioare, frontale este de 55%, posterioare de 14%, dupa care vin cele laterale. Coliziunile anterioare sunt si cele mai grave in efectele lor.
Mecanismele de vatamare, la pietoni, depind de asemenea de viteza vehiculului si de unghiul sub care este surprinsa victima in momentul impactului. 
La viteze sub 20km/h, pietonul este lovit si proiectat, pentru ca, la viteze de peste 20km/h, un adult lovit sub centrul de greutate al corpului sa fie intai basculat pe capota si apoi proiectat, pe cand un adult lovit deasupra centrului de greutate al corpului sau un copil, sa fie, de la inceput proiectat de catre vehiculul in miscare.



Niciun comentariu:

Trimiteți un comentariu